Questionnaire des résidents de médecine familiale

Le questionnaire suivant a été présenté à et rempli par les résidents de deuxième année de médecine familiale au Canada en 2004. Passez le questionnaire en revue et utilisez votre curseur pour cliquer sur les questions pour lesquelles vous désirez voir les résultats.

Données démographiques pour les résidents de deuxième année de médecine familiale

Veuillez remplir ce questionnaire si vous êtes en DEUXIÈME année d’un programme de résidence en médecine familiale de deux ans dans une université canadienne.

Si vous n’êtes pas un résident de deuxième année de médecine familiale, veuillez indiquer votre situation ci-dessous.
            ؎ Résident en première année de médecine familiale
            ؎ Poste de troisième année dans un programme de compétences avancées en médecine familiale
            ؎ Résident dans une spécialité autre que la médecine familiale
            ؎ Médecin en pratique
            ؎ Autre

A. Formation

1.  Indiquez votre satisfaction globale de votre programme de médecine familiale.
           

	Très insatisfait	Insatisfait	Ni satisfait, ni insatisfait	Satisfait	Très satisfait
Satisfaction globale du programme de médecine familiale	؎	؎	؎	؎	؎

2.a) Pour les formations suivantes au sein de votre programme de résidence, indiquez :

• si la catégorie spécifique de formation est disponible (cocher toutes celles qui s’appliquent);
• si elle est disponible et que vous en avez fait l’acquisition, évaluez la formation à l’aide de l’échelle ci-dessous;
• si vous pensez que la catégorie spécifique de formation devrait être une composante obligatoire du curriculum de votre programme de résidence.

	Disponible?	Évaluation					Devrait-elle être obligatoire?
		1(faible)	2	3	4	5(excellent)
Stages de médecine familiale		؎	؎	؎	؎	؎
Soins de santé aux autochtones	؎	؎	؎	؎	؎	؎	؎
Soins aux toxicomanes	؎	؎	؎	؎	؎	؎	؎
Médecine parallèle/douce	؎	؎	؎	؎	؎	؎	؎
Anesthésie	؎	؎	؎	؎	؎	؎	؎
Gériatrie/soins aux personnes âgées	؎	؎	؎	؎	؎	؎	؎
Unité de soins coronariens	؎	؎	؎	؎	؎	؎	؎
Habiletés informatiques/recension de la littérature	؎	؎	؎	؎	؎	؎	؎

Habiletés d’évaluation critique	؎	؎	؎	؎	؎	؎	؎
Dermatologie	؎	؎	؎	؎	؎	؎	؎
Médecine d’urgence	؎	؎	؎	؎	؎	؎	؎
Oto-rhino-laryngologie (ORL)	؎	؎	؎	؎	؎	؎	؎
Médecine fondée sur des preuves	؎	؎	؎	؎	؎	؎	؎
Chirurgie générale	؎	؎	؎	؎	؎	؎	؎
Gynécologie	؎	؎	؎	؎	؎	؎	؎
Soins hospitaliers aux patients de la pratique familiale	؎	؎	؎	؎	؎	؎	؎

Unité de soins intensifs	؎	؎	؎	؎	؎	؎	؎
Médecine interne	؎	؎	؎	؎	؎	؎	؎
Santé mentale/psychiatrie	؎	؎	؎	؎	؎	؎	؎
Obstétrique	؎	؎	؎	؎	؎	؎	؎
Actes techniques en cabinet	؎	؎	؎	؎	؎	؎	؎
Orthopédie	؎	؎	؎	؎	؎	؎	؎
Pédiatrie	؎	؎	؎	؎	؎	؎	؎
Soins palliatifs	؎	؎	؎	؎	؎	؎	؎
Psychothérapie/counselling	؎	؎	؎	؎	؎	؎	؎
Médecine du sport	؎	؎	؎	؎	؎	؎	؎
Médecine des voyageurs/tropicale	؎	؎	؎	؎	؎	؎	؎
Autre ________________	؎	؎	؎	؎	؎	؎	؎

2. b) À votre avis, lesquels des cours suivants, le cas échéant, devraient être obligatoires au sein des programmes de résidence en médecine familiale? Cochez les cours qui, selon vous, devraient être obligatoires et indiquez si vous êtes présentement certifié de l’un de ces cours ou si vous comptez le devenir avant la fin de votre programme de résidence.

                                                                                                                         Je planifie obtenir ce
Devraient être                                                                  Je détiens déjà          certificat avant la fin de
Obligatoires?                                                                   ce certificat                ma résidence

؎         ACLS (Soins avancés de réanimation                            ؎Oui                          ؎Oui
            cardiorespiratoire)

؎         ATLS (Soins avancés de traumatologie)                        ؎Oui                           ؎Oui

؎         ALSO (Soins avancés de réanimation                            ؎Oui                           ؎Oui
            obstétricale)

؎         PALS (Soins avancés de réanimation                            ؎Oui                           ؎Oui
            pédiatrique

؎         NALS (Soins avancés de réanimation                            ؎Oui                           ؎Oui
            néonatale)

؎         PTLS (Soins de traumatologie pédiatrique)                    ؎Oui                           ؎Oui

2.c) Votre programme de résidence vous offre-t-il un soutien financier adéquat vous permettant spécifiquement de suivre les cours mentionnés à la question #2b ci-dessus? 
؎Oui                ؎Non               ؎Pas certain

 

3.  Vous sentirez-vous adéquatement préparé pour le type de pratique que vous comptez entreprendre?
             ؎ Oui              ؎ Non                  ؎ Ne sais pas encore

B.      Environnement d’apprentissage

4.a) Avez-vous l’impression que votre formation en médecine familiale s’est déroulée dans un environnement d’apprentissage ouvert?

Fortement d’accord    D’accord         Neutre             En désaccord             Fortement en désaccord
           ؎                    ؎                    ؎                    ؎                                ؎

4.b) Avez-vous l’impression que votre formation en médecine familiale s’est déroulée dans un environnement propice à l’apprentissage?

Fortement d’accord    D’accord         Neutre             En désaccord             Fortement en désaccord
           ؎                    ؎                    ؎                    ؎                                ؎
4.c) Avez-vous l’impression que votre formation en médecine familiale s’est déroulée dans un environnement d’apprentissage collégial?

Fortement d’accord    D’accord         Neutre             En désaccord             Fortement en désaccord
           ؎                    ؎                    ؎                    ؎                                ؎

5.a) Avez-vous l’impression que vos stages en spécialités se sont déroulés dans un environnement d’apprentissage ouvert?
Fortement d’accord    D’accord         Neutre             En désaccord             Fortement en désaccord
           ؎                    ؎                    ؎                    ؎                                ؎

5.b) Avez-vous l’impression que vos stages en spécialités se sont déroulés dans un environnement propice à l’apprentissage?

Fortement d’accord    D’accord         Neutre             En désaccord             Fortement en désaccord
           ؎                    ؎                    ؎                    ؎                                ؎

5.c) Avez-vous l’impression que vos stages en spécialités se sont déroulés dans un environnement d’apprentissage collégial?

Fortement d’accord    D’accord         Neutre             En désaccord             Fortement en désaccord
           ؎                    ؎                    ؎                    ؎                                ؎

6.   Considérant tous les aspects de la médecine, qu’est-ce qui vous a amené à choisir la médecine familiale? 
         Veuillez indiquer TOUTES  les cases pertinentes.

A	؎	Stimulation/défi de nature intellectuelle	G	؎	Potentiel de revenus
B	؎	Relation médecin-patient	H	؎	Possibilités de faire de la recherche
C	؎	Flexibilité et(ou) prévisibilité de la charge de travail	I	؎	Possibilités d’enseignement
D	؎	Influence d’un mentor	J	؎	Capacité de poursuivre des intérêts non liés au travail
E	؎	Influence de ma famille	K	؎	Disponibilité des possibilités de formation
F	؎	Prestige	L	؎	Autre ________________________

7. Quand avez-vous choisi votre domaine actuel de résidence?

	؎	Avant l’admission à la faculté de médecine
	؎	Durant mes études médicales mais avant mon externat
	؎	Durant mon externat
	؎	Durant ma résidence
	؎	Autre ________________________

8. Votre université dispose-t-elle d’un mécanisme confidentiel pour rapporter les incidents de harcèlement sexuel, l’intimidation ou d’autres incidents inappropriés dans votre environnement d’apprentissage?
            ؎Oui                ؎Non               ؎Ne sais pas

9. a) Avez-vous été victime de harcèlement ou d’intimidation durant votre résidence?   
؎Oui               ؎Non (passez à la Question 10)
            Si oui, par qui?           ؎Un membre du personnel
                                                ؎Un supérieur/superviseur médical
                                                ؎Un autre résident (non superviseur)
                                                ؎Autre (précisez): ________________________

9. b) Si oui, quand cela s’est-il produit?
            ؎ durant un stage de médecine familiale
            ؎ durant un stage en spécialité
            ؎ les deux

9.c) Si oui, à quelle fréquence?   _____fois par mois          Autre (précisez):____

10. Durant votre résidence, votre niveau de stress a-t-il été élevé au point de :

Prendre un congé-maladie de votre programme?                        ؎Oui                ؎Non
Consulter un médecin pour une dépression due au stress?       ؎Oui                ؎Non
Prendre des médicaments?                                                          ؎Oui                ؎Non
           
11. Avez-vous déjà eu des commentaires négatifs lorsque vous vous êtes absenté de votre stage de spécialité pour la demi-journée de retour à l’unité de médecine familiale?
            ؎ Oui               ؎ Non             

12. Avez-vous l’impression que les composantes éducatives et services de votre programme sont équilibrées?

Fortement d’accord    D’accord         Neutre             En désaccord             Fortement en désaccord
           ؎                    ؎                    ؎                    ؎                                ؎

C.      Profil du contexte de pratique/de travail futur

13. Au cours des 2-3 prochaines années, une fois que vous aurez complété votre résidence en médecine familiale, comptez-vous:

a) Exercer comme médecin de famille (omnipraticien)?       ؎ Oui  ؎ Non   ؎ Ne sais pas encore
b) Exercer comme médecin remplaçant/dépanneur?           ؎ Oui  ؎ Non  ؎ Ne sais pas encore
c) Acheter/établir votre propre pratique?                             ؎ Oui  ؎ Non  ؎ Ne sais pas encore
d) Exercer en milieu hospitalier?                                          ؎ Oui  ؎ Non  ؎ Ne sais pas encore
e) Exercer dans la même province où vous poursuivez votre formation actuelle?
؎ Oui  ؎ Non  ؎ Ne sais pas encore
f) Exercer dans une autre province ou territoire du Canada?          
؎ Oui  ؎ Nonr Ne sais pas encore     Si oui, précisez la province ou le territoire: __________
g) Quitter le Canada pour exercer dans un autre pays? ؎ Oui  ؎ Non  ؎ Ne sais pas encore
h) Vous spécialiser dans un domine de la médecine familiale?
؎ Oui  ؎ Non  ؎ Ne sais pas encore   Si oui, précisez: ____________
i) Prendre temporairement congé de votre pratique? ؎ Oui  ؎ Non  ؎ Ne sais pas encore
j) i) Continuer votre résidence en entreprenant un programme de perfectionnement?
؎ Oui  ؎ Non  ؎ Ne sais pas encore 
           
j)ii)    Continuer votre résidence en entreprenant une troisième année de formation?
؎ Oui  ؎ Non  ؎ Ne sais pas encore

Si oui, indiquez pour lequel des programmes de troisième année suivants vous avez fait une demande/été accepté:
                                                                                                      Demandé        Accepté      

            Anesthésie                                                                               ؎                    ؎        
            Soins aux personnes âgées                                                    ؎                    ؎          
            Médecine d’urgence                                                                 ؎                    ؎          
            Soins palliatifs                                                                          ؎                    ؎  
            Autre  (précisez) ___________________________
k) Changer de discipline/vous recycler dans le domaine médical? 
؎ Oui  ؎ Non  ؎ Ne sais pas encore   Si oui, précisez le domaine:____________
l) Chercher un poste administratif (n’impliquant pas les soins aux patients)?
؎ Oui  ؎ Non  ؎ Ne sais pas encore
m) Comment comptez-vous organiser votre contexte de pratique?
؎         Pratique en solo
؎         Pratique de groupe
؎         Autre _______________________________________
؎         Ne sais pas encore
؎         S/O – Je n’ai pas l’intention d’établir une pratique

n) Avec quels types de professionnels de la santé comptez-vous collaborer dans la prestation des soins aux patients? Veuillez indiquer TOUTES les cases pertinentes.

	؎	Médecins de famille	؎	Psychologues	؎	Techniciens/Technologues
	؎	Médecins spécialistes	؎	Ergothérapeutes	؎	Sages-femmes
	؎	Infirmières praticiennes	؎	Physiothérapeutes	؎	Autre ____________________
	؎	Infirmières (Ex.: inf. aut., inf. aux. aut.)	؎	Travailleurs sociaux	؎	Je ne compte pas dispenser des soins aux patients
	؎	Diététistes/Nutritionnistes	؎	Pharmaciens	؎	Ne sais pas encore

o) Est-ce qu’on tente activement de vous recruter pour la pratique?         ؎Oui               ؎Non
 Si oui, qui?      ؎ Les États-Unis
؎ Une autre province ou territoire du Canada
؎ Une autre communauté de la province
؎ Votre propre communauté
؎ Les Services de santé des Forces armées
؎Autre __________________________________________

D.      Profil de pratique/de travail futur

14.   Décrivez la population que vous comptez desservir PRINCIPALEMENT dans le contexte de pratique que vous désirez entreprendre au terme de votre formation. Ne cochez qu’UNE seule case.

A	؎	Centre-ville	F	؎	Autre  _________________________
B	؎	Grande ville/Banlieue	G	؎	Ne sais pas encore
C	؎	Petite ville	H	؎	Je compte faire du remplacement/dépannage
D	؎	Rurale	I	؎	Je ne compte pas dispenser des soins aux patients
E	؎	Géographiquement isolée/Éloignée

15.a) Parmi les actes suivants, lesquels comptez-vous faire dans le cadre de votre pratique?

Cochez toutes les catégories qui s’appliquent. Indiquez si vous avez reçu une formation adéquate durant votre résidence pour faire chacun de ces actes.

	Je compte offrir	J’ai une formation adéquate
Audiométrie	؎	؎
Réfractométrie	؎	؎
Interprétation d’électrocardiogramme	؎	؎
Exploration fonctionnelle respiratoire	؎	؎
Test de Papanicolaou	؎	؎
Insertion d’un stérilet	؎	؎
Aspiration endométriale	؎	؎
Ponction lombaire	؎	؎
Pose de plâtres/attelles	؎	؎
Injection de liquide dans les articulations et aspiration de liquide	؎	؎
Incision et drainage d’abcès	؎	؎
Anuscopie	؎	؎
Aspiration à l’aiguille (pour diagnostic/ biopsie)	؎	؎
Exérèse de lésions cutanées superficielles (Ex.: naevi, kératoses, kystes)	؎	؎
Cryothérapie de lésions cutanées superficielles (Ex.: verrues,  naevi, lentigo)	؎	؎
Biopsie cutanée	؎	؎
Sutures	؎	؎
Chirurgie des orteils	؎	؎
Endoscopie	؎	؎
Dilatation et curetage	؎	؎
Accouchements	؎	؎
Soins aux nouveau-nés	؎	؎

15.b) Indiquez TOUS les domaines d’activité professionnelle que vous comptez offrir dans le cadre de votre pratique et indiquez si certains domaines seront pour vous des domaines d’intérêt spécial. Note : il n’est pas nécessaire que vous soyez certifié dans ce domaine d’activité professionnelle pour l’inclure dans votre profil.

	Ceci fera partie de ma pratique	Domaine d’intérêt spécial
Soins aux toxicomanes	؎	؎
Administration	؎	؎
Médecine parallèle/douce	؎	؎
Médecine de l’adolescent	؎	؎
Anesthésie	؎	؎
Soins aux cancéreux/oncologie	؎	؎
Cardiologie	؎	؎
Prise en charge des maladies chroniques	؎	؎
Médecine communautaire/santé publique	؎	؎
Dermatologie/médecine cosmétique	؎	؎
Médecine d’urgence	؎	؎
Médecine familiale/omnipratique/soins de première ligne	؎	؎
Gériatrie/soins aux personnes âgées	؎	؎
Gynécologie	؎	؎
Soins à domicile	؎	؎
Soins hospitaliers	؎	؎
Maladies infectieuses	؎	؎
Médecine internationale	؎	؎
Consultations légales/médicolégales	؎	؎
Nutrition	؎	؎
Obstétrique	؎	؎
Médecine du travail/industrielle	؎	؎
Soulagement de la douleur	؎	؎
Soins palliatifs	؎	؎
Pédiatrie	؎	؎
Médecine préventive	؎	؎
Psychiatrie	؎	؎
Psychothérapie/“counselling”	؎	؎
Recherche	؎	؎
Médecine du sport	؎	؎
Chirurgie	؎	؎
Assistance chirurgicale	؎	؎
Enseignement	؎	؎
Médecine des voyageurs/tropicale	؎	؎
Santé des femmes	؎	؎
Autre ____________________________	؎	؎
Autre ____________________________	؎	؎

16. Avez-vous un PDA (assistant numérique/communication sans fil)?  ؎ Oui  ؎ Non

E.      Répartition du temps

17. Indiquez à quel domine d’activité vous comptez consacrer votre temps ou participer au terme de votre résidence. Veuillez indiquer TOUTES les cases pertinentes.

i)     Soins directs aux patients sans composante d’enseignement, indépendamment du milieu	؎
ii)    Soins directs aux patients avec une composante d’enseignement, indépendamment du milieu	؎
iii)   Enseignement/formation sans soins directs aux patients (contact avec les étudiants/résidents, préparation, attribution de notes, évaluations, etc.)	؎
iv)   Soins indirects aux patients (dossiers, rapports, appels téléphoniques, rencontres avec les familles, etc.)	؎
v)    Comités des établissements de santé	؎
vi)   Gestion de votre pratique (personnel, installations, équipement, etc.)	؎
vii)  Recherche (y compris la gestion de la recherche et des publications)	؎
viii) Administration (c.-à-d. gestion d’un programme universitaire, médecin-chef, direction d’un département, ministère de la Santé, etc.)	؎
ix)    Formation médicale continue/développement professionnel continu (cours, lectures, vidéos, bandes audio, séminaires, etc.)	؎
x)     Autre (engagement au sein d’organisations professionnelles ou de spécialités, activités médicolégales, etc.)	؎

F.      Revenu professionnel

18. Si vous aviez le choix, comment aimeriez-vous être rémunéré pour vos services médicaux?
Ne cochez qu’UNE seule.

؎	Pas certain
؎	À l’acte seulement
؎	À salaire seulement
؎	Par capitation seulement
؎	À la vacation/à l’allocation quotidienne/à taux horaire Seulement
؎	À contrat seulement
؎	Rémunération  mixte

SI MIXTE, quelles composantes aimeriez-vous? Veuillez cocher TOUTES les cases pertinentes.

؎	À l’acte
؎	À salaire
؎	Par capitation
؎	À la vacation/à l’allocation quotidienne/à  taux horaire
؎	À contrat
؎	Avantages sociaux/prestation de retraite
؎	Rémunération pour la garde autre qu’à l’acte
؎	Autre _______________________
؎	Pas certain

 

 

 

 

 

 

G.      Niveau d’instruction et renseignements démographiques

19. Donnez les chiffres et lettres du code postal de votre résidence principale actuelle:

_

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_

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_

20. Combien d’années d’études POST-SECONDAIRES avez-vous complétées avant d’entrer à la faculté de médecine? (Si vous avez étudié au Québec, ne comptez pas vos années de CEGEP).
            0          1          2          3          4          5          6          7          8          9          10         >10

21. Après vos études secondaires, quels grades/diplômes avez-vous obtenus avant d’entrer à la faculté de médecine?     Cochez TOUTES les réponses qui s’appliquent.
؎ Aucun
؎ Diplôme d’études collégiales (CEGEP)           
؎ Baccalauréat
؎ Maîtrise         Précisez le domaine/la discipline: __________________________      
؎ Doctorat        Précisez le domaine/la discipline: __________________________      
؎ Autre  ________________________________________

22. Quand et où avez-vous terminé votre formation MÉDICALE prédoctorale?

Année de promotion	Nom de l’université	Pays

23.a)  À quelle université poursuivez-vous présentement votre résidence?
           ؎ Université de Colombie-Britannique
            ؎ Université de Calgary
            ؎ Université d’Alberta
            ؎ Université de Saskatchewan
            ؎ Université du Manitoba
            ؎ Université Western Ontario
            ؎ Université McMaster
            ؎ Université de Toronto
            ؎ Université d’Ottawa
            ؎ Université Queen’s
            ؎ Université de Sherbrooke
            ؎ Université de Montréal
            ؎ Université McGill
            ؎ Université Laval
            ؎ Université Dalhousie
            ؎ Université Memorial

23.b) Indiquez le lieu de votre programme de résidence. ____________________________________________________________________________

24. Êtes-vous présentement inscrit dans un programme de ‘retour de service’, c’est-à-dire un programme où vous vous êtes engagé à certaines restrictions de la pratique [endroit, spécialité, service militaire, forces armées, etc.] en échange d’une compensation financière durant vos études médicales ou durant votre résidence?

            ؎ Oui   ؎ Non

25. Indiquez ci-dessous le montant de la dette que vous aviez et/ou que vous vous attendez à avoir à différentes périodes de votre formation médicale. Veuillez séparer 1) la dette directement reliée à votre participation à un programme de résidence (frais de scolarité, livres, hébergement, etc.) et 2) toute autre dette (personnelle, hypothèque, prêt-auto, etc.). 

a) Dette au moment de débuter votre programme de résidence    

Dette reliée directement à votre                               Autre

participation à des études médicales                        Dette
؎ aucune dette                                                          ؎ aucune dette                                    
؎ moins de 1 000 $                                                    ؎ moins de 1 000 $
؎ 1 001 $ à 5 000 $                                                    ؎ 1 001 $ à 5 000 $
؎ 5 001 $ à 10 000 $                                                  ؎ 5 001 $ à 10 000 $
؎ 10 001 $ à 20 000 $                                                ؎ 10 001 $ à 20 000 $
؎ 20 001 $ à 40 000 $                                                ؎ 20 001 $ à 40 000 $
؎ 40 001 $ à 60 000 $                                                 ؎ 40 001 $ à 60 000 $
؎ 60 001 $ à 80 000 $                                                 ؎ 60 001 $ à 80 000 $
؎ 80 001 $ à 100 000 $                                               ؎ 80 001 $ à 100 000 $
؎ 100 00 1 $ à 120 000 $                                            ؎ 100 00 1 $ à 120 000 $
؎ 120 00 1 $ à 140 000 $                                             ؎ 120 00 1 $ à 140 000 $
؎ 140 00 1 $ à 160 000 $                                             ؎ 140 00 1 $ à 160 000 $
؎ Plus de 160 000 $                                                      ؎ Plus de 160 000 $
؎Je préfère de pas fournir ce renseignement              ؎ Je préfère de pas fournir ce renseignement

b) Dette actuelle

Dette reliée directement à votre                               Autre

participation à des études médicales                        Dette
؎ aucune dette                                                          ؎ aucune dette                                    
؎ moins de 1 000 $                                                    ؎ moins de 1 000 $
؎ 1 001 $ à 5 000 $                                                    ؎ 1 001 $ à 5 000 $
؎ 5 001 $ à 10 000 $                                                  ؎ 5 001 $ à 10 000 $
؎ 10 001 $ à 20 000 $                                                ؎ 10 001 $ à 20 000 $
؎ 20 001 $ à 40 000 $                                                ؎ 20 001 $ à 40 000 $
؎ 40 001 $ à 60 000 $                                                 ؎ 40 001 $ à 60 000 $
؎ 60 001 $ à 80 000 $                                                 ؎ 60 001 $ à 80 000 $
؎ 80 001 $ à 100 000 $                                               ؎ 80 001 $ à 100 000 $
؎ 100 00 1 $ à 120 000 $                                            ؎ 100 00 1 $ à 120 000 $
؎ 120 00 1 $ à 140 000 $                                             ؎ 120 00 1 $ à 140 000 $
؎ 140 00 1 $ à 160 000 $                                             ؎ 140 00 1 $ à 160 000 $
؎ Plus de 160 000 $                                                      ؎ Plus de 160 000 $
؎Je préfère de pas fournir ce renseignement              ؎ Je préfère de pas fournir ce renseignement

c) Dette au terme de vos études médicales

Dette reliée directement à votre                               Autre

participation à des études médicales                        Dette
؎ aucune dette                                                          ؎ aucune dette                                    
؎ moins de 1 000 $                                                    ؎ moins de 1 000 $
؎ 1 001 $ à 5 000 $                                                    ؎ 1 001 $ à 5 000 $
؎ 5 001 $ à 10 000 $                                                  ؎ 5 001 $ à 10 000 $
؎ 10 001 $ à 20 000 $                                                ؎ 10 001 $ à 20 000 $
؎ 20 001 $ à 40 000 $                                                ؎ 20 001 $ à 40 000 $
؎ 40 001 $ à 60 000 $                                                 ؎ 40 001 $ à 60 000 $
؎ 60 001 $ à 80 000 $                                                 ؎ 60 001 $ à 80 000 $
؎ 80 001 $ à 100 000 $                                               ؎ 80 001 $ à 100 000 $
؎ 100 00 1 $ à 120 000 $                                            ؎ 100 00 1 $ à 120 000 $
؎ 120 00 1 $ à 140 000 $                                             ؎ 120 00 1 $ à 140 000 $
؎ 140 00 1 $ à 160 000 $                                             ؎ 140 00 1 $ à 160 000 $
؎ Plus de 160 000 $                                                      ؎ Plus de 160 000 $
؎Je préfère de pas fournir ce renseignement              ؎ Je préfère de pas fournir ce renseignement

26. Dans quelle mesure le montant de votre dette a-t-il influencé le choix de votre spécialité lorsque vous avez terminé votre formation prédoctorale?
Pas du tout                                                       Facteur le plus important       Pas de dette
O                     O                     O                     O                     O                                 O        

27. Dans quelle mesure le montant de votre dette au terme de votre programme de résidence influencera-t-il le choix de l’endroit où vous exercerez?
Pas du tout                                                       Facteur le plus important           Pas certain
O                     O                     O                     O                     O                                     O

28. État civil.Ne cochez qu’UNE seule case.

	؎	Célibataire
	؎	Séparé(e), divorcé(e) ou veuf(veuve)
	؎	Marié(e) ou conjoint(e) de fait
		Votre conjoint(e) est-il(elle) :  ؎ médecin         ؎ autre professionnel de la santé     ؎ l’un ni l’autre

29. Avez-vous des enfants ou d’autres personnes à charge dont vous avez la responsabilité?

	؎	Non
	؎	Oui	Si oui, avez-vous la responsabilité première de ces personnes?
			؎    Oui	؎     Non
			S’il s’agit d’enfants, quel est l’âge du plus jeune? ____ ans

30. Laquelle des professions suivantes s’applique aux membres de votre famille? Si vos parents, frères ou sœurs sont retraités ou décédés, indiquez leur principale occupation au moment où ils travaillaient. Cochez TOUTES celles qui s’appliquent.

	Père	Mère	Fratrie
Médecin	O	O	O
Soins infirmiers	O	O	O
Pharmacien/ne	O	O	O
Autre professionnel de la santé	O	O	O

31. Parmi les énoncés suivants, choisissez en UN qui décrit le mieux le milieu dans lequel vous avez évolué avant vos études universitaires.

	؎	Exclusivement/principalement rural
	؎	Exclusivement/principalement une petite ville
	؎	Exclusivement/principalement urbain
	؎	Un mélange d’environnements

32. Dans quelle(s) province(s)/territoire(s) viviez-vous avant vos études universitaires?
 Veuillez indiquer TOUTES les réponses pertinentes.
CB       AB       SK       MB      ON      QC      NB       NE       IPE      TN/LB   TNO    YT     NU      À
 l’étranger

33. Inscrivez les trois premiers chiffres/lettres du code postal de votre lieu de résidence durant la dernière année de vos études secondaires. Si vous étiez pensionnaire, inscrivez le code postal de l’endroit où vivait votre famille cette année-là. Si vous ne viviez pas au Canada, indiquez le pays où vous viviez.
            Si au Canada, les trois premiers chiffres/lettres du code postal : ___ ___ ___
            Si à l’étranger, indiquez le pays : _______________________________

34. Indiquez votre ethnie/vos antécédents culturels. Veuillez indiquer TOUTES les réponses pertinentes.

            ؎ Blanc
            ؎ Autochtone (p.ex. inscrit, non inscrit, Métis, Inuit)
            ؎ Chinois
            ؎ Asiatique du Sud (p.ex. Inde orientale, Pakistan, Sri Lanka, etc.)
            ؎ Noir
            ؎ Philippin
            ؎ Latino-américain
            ؎ Asiatique du Sud-Est (p.ex. Cambodge, Indonésie, Laos, Vietnam, etc.)
            ؎ Arabe
            ؎ Asiatique de l’Ouest (p.ex. Afghanistan, Iran, etc.)
            ؎ Japonais
            ؎ Coréen
            ؎ Autre _____________
            ؎ Je préfère ne pas fournir ce renseignement

35. Indiquez les langues que vous êtes à l’aise de parler avec vos futurs patients.

؎

Anglais

؎

Français

؎

Autre(s) ____________________

36. Êtes-vous né au Canada?
O Oui
O Non. Indiquez votre statut au Canada.
O Citoyen canadien
O Résident permanent (immigrant reçu)            
O Autre _____________

37. Année de naissance:   19

_

_

38.   Sexe:              Homme  ؎       Femme   ؎

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